[재해발생이론] 도미노이론 보완 및 발전, 관리 모델 (Weaver 1971)

 

1. 도미노 이론 (Heinrich 1931)의 보완 및 발전

1931년 하인리치 도미노이론은 인간 행동이 사고 발생 원인이 된다는 것을 과도하게 단순화했다는 점에서 비판을 받았다. 또한 불안전한 행위와 조건의 기여 비율에 대한 통계 과장에 대한 문제가 있으며, 조직과 관리 측면에서의 잘못을 고려하지 않는다는 점, 하나의 원인만이 있는 것으로 믿지만 여러 가지 원인이 있을 수 있다는 점 등과 같은 문제점을 가지고 있었으며 이를 보완 및 발전시킨 관리 모델이 등장하였다.

 

• 업데이트된 도미노 시퀀스 (Bird 1974)
• Adams 업데이트 시퀀스 (Adams 1976)
• Weaver 업데이트 도미노 (Weaver 1971)

->사고의 주요 원인으로 관리에 중점을 두며 업데이트 되었다.
-> 관리 부족으로 인해 사고가 발생한다는 것을 강조하였으며 이를 예방하기 위해 관리자가 주도적으로 대처해야 한다. 관리 실패를 원인으로 사고가 발생한다.- 업무 관리 체계의 결함을 파악하고 책임을 묶어 사고 원인 파악해야 한다.

 

2. Weaver 업데이트 도미노 (1971)

Weaver 업데이트 도미노는 관리 역할에 중점을 두고 사고 이론이 개발되었다. 하인리히 도미노 이론의 도미노 3, 4 및 5를 경영 및 관리에 의한 오류로 여겼으며, 안전하지 않은 행위가 왜 계속해서 발생했는지 이유를 찾아 관리 시스템의 안전 지식이 사고를 예방할 수 있는 수준인지를 확인함으로써 운영 오류의 역할을 밝힌다. 사고의 근본 원인을 명확히 하기 위해 질문을 제시하고 근로자가 안전하지 않은 상황에서 작업을 계속한 이유를 파악한다. 질문에 대한 답변은 사고에 기여한 근본적인 운영 오류를 명확하게 할 수 있다고 주장하며, "작업 오류의 증상"이라는 책을 통해 Heinrich의 도미노 이론의 수정 버전을 제시하였다.

 

	Weaver의 도미노 이론 (1971)
1단계	Ancestry/social environment 사회적 환경과 출신
2단계	Fault of aperson 개인의 잘못
3단계	Unsafe act / Unsafe condition 안전하지 않은 행동 또는 조건
4단계	Accident 사고
5단계	Injury/property damage/near miss 부상
특징	도미노 5단계 구체화, 질문을 통해 사고원인 파악 (관리 역할에 집중)

 

3. Weaver 도미노이론의 5가지 요인

1) 사회적 환경과 출신

선천적, 사회적 환경으로 인한 성격. 성격은 사람의 잘못된 행동에 기여하는 복합적인 원인이 될 수 있음.

2) 개인의 잘못

개인의 성격은 안전한 행위나 조건을 유발할 수 있는 생활 환경에서 발생할 수 있음.

3) 안전하지 않은 행동 또는 조건

사고를 발생시키는 가장 중요한 요인, 이 도미노를 제거하는 것이 사고를 예방하기 가장 쉽고 효과적인 방법임.

4)사고
5) 부상

 

-경영 시스템 역할 강조, 도미노 5단계 구체화, 질문을 통해 사고원인 파악 (관리 역할에 집중)